Antrag auf Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie e. V. Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Art des Antrags *AufnahmeantragMitglieder werben MitgliederMitgliedsnummer oder Namen eingeben *Als neu geworbenes Mitglied nehmen Sie auf unserem jährlich stattfindenden Kongress an der Verlosung "Mitglieder werben Mitglieder" mit einem Los und der Option auf einen attraktiven Preis teil.Alter *Nach Vollendung des 32. Lebensjahres (70,00 €/Jahr)Bis zur Vollendung des 32. Lebensjahres (42,00 €/Jahr)Ich bitte um die Aufnahme zum *MM123456789101112/TT12345678910111213141516171819202122232425262728293031/JJJJ20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920und bin mit der Doppelmitgliedschaft in der DGWMP und im Deutschen SanOA e.V. einverstanden. Darüberhinaus verpflichte ich mich zur Zahlung des jährlichen Mitgliedsbeitrages,Name *VornameNachnameGeburtsdatumMM123456789101112/TT12345678910111213141516171819202122232425262728293031/JJJJ20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920DienstgradAkad. Grad/TitelStudent(in)/StatusApprobationseinrichtungBerufsbezeichnungAnschrift privatStraßeBüro/AppartmentStadtPLZE-Mail privatTelefon privatMobilAnschrift Dienst/PraxisStraßeBüro/AppartmentStadtPLZE-Mail dienstlichTelefon dienstlichMobil dienstlichBundeswehrAkt.a.D.Res.Bundeswehr HeerLwMarZSanSKBSonstige DienststellenAkt.i. R.Postweg *Postzustellung privatPostzustellung dienstlichIch bin mit der satzungskonformen Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) vom 25. 05.2018 einverstanden.Einzugsermächtigung *Kreditinstitut IBAN *IBANBICBICIch bin kein Roboter * Was ergibt 7 + 4? WebsiteAbsenden
